Sozialmedizinische Begutachtung und Beratung

Der Medizinische Dienst Hessen ist die sozialmedizinische Sachverständigeninstitution für die gesetzliche Kranken- und soziale Pflegeversicherung. Im gesetzlichen Auftrag unterstützen und beraten wir die uns beauftragenden Sozialleistungsträger in allen Fragen der Begutachtung und der Beratung.

Wir leisten unseren Beitrag.

Mit unserer sozialmedizinsichen und pflegefachlichen Expertise tragen wir als Medizinischer Dienst dazu bei, dass die gesetzlich versicherten Menschen in Hessen eine qualitativ hochwertige, angemessene Versorgung erhalten.

Unsere Ärztinnen und Ärzte nehmen in enger Zusammenarbeit mit weiteren medizinischen Fachkräften die folgenden Aufgaben wahr:

  • Begutachtungen von Versicherten
  • Qualitätsprüfungen in Versorgungseinrichtungen
  • Beratungen zu Grundsatz- und Versorgungsfragen
  • Fortbildungen für Sozialleistungsträger

Die grundsätzlichen Regelungen hinsichtlich der Aufgaben des Medizinischen Dienstes für die GKV sind - ergänzt durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Richtlinien - im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) getroffen. Nach § 275 SGB V gilt:

 

"(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

  1. bei Erbringung von Leistungen ...
  2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe ...
  3. bei Arbeitsunfähigkeit ...

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

 

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

  1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 (d. h. medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen) ...
  2. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland ...
  3. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist ...
  4. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist ...
  5. den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege ...

 

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

  1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist ...
  2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
  3. die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
  4. ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist ...

 

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.

 

(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen."

 

Ferner gilt gemäß § 275a SGB V, dass der Medizinische Dienst nach gesetzlich vorgegebenen Maßgaben und der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 Absatz 3 SGB V Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen in den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern durchführt.

Die Durchführung sowie der Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege durch den Medizinischen Dienst regelt zudem § 275b SGB V.

MDK-Reform

Am 01.06.2021 erfolgte die Umfirmierung „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Hessen zu Medizinischer Dienst Hessen“. Hintergrund ist die bundesweite "MDK-Reform" auf der Grundlage des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen.

Medizinischer Dienst Hessen

Ein wichtiger Baustein unserer Außendarstellung ist die Broschüre "Kompass". Informieren Sie sich darin ausführlicher über unsere Aufgabenbereiche und Zuständigkeiten.