Leistungsgruppenprüfung und OPS-Strukturprüfung
LOPS-Richtlinie veröffentlicht
Der Medizinische Dienst Bund hat die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ veröffentlicht. Die LOPS-Richtlinie wurde am 9. April 2025 vom Medizinischen Dienst Bund erlassen und am 13. Mai 2025 vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt.
Die LOPS-Richtlinie tritt am 24. Mai 2025 in Kraft. Sie steht hier mit allen Anlagen zum Download zur Verfügung und löst die Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ab.
Die LOPS-Richtlinie ist die Grundlage für die im Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG – in Kraft seit dem 12. Dezember 2024) vorgesehenen Prüfungen der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen sowie für die seit 2021 etablierten Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen.
Sowohl die OPS-Strukturprüfungen als auch die Leistungsgruppenprüfungen werden von dem für einen Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienst durchgeführt.
Auftraggeber
Den Auftrag für eine OPS-Strukturprüfung erteilt das Krankenhaus. Krankenhäuser finden die Auftragsunterlagen auf der Internetseite des für ihren Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienstes.
Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen eine Leistungsgruppenprüfung vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.
Für das Auftrags- und Unterlagenmanagement zwischen Auftraggebern von Leistungsgruppenprüfungen und dem Medizinischen Dienst hat die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste ein Web-Portal entwickelt.
OPS-Strukturprüfungen
In den OPS-Strukturprüfungen wird geprüft, ob Krankenhäuser die personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können. Die Voraussetzungen (Strukturmerkmale) sind in Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird.
Nach der erfolgreichen Prüfung erhält das Krankenhaus eine Bescheinigung des Medizinischen Dienstes. Diese ist Voraussetzung dafür, dass die jeweilige Leistung mit den Krankenkassen abgerechnet werden kann. Die LOPS-RL sieht vor, dass die Gültigkeit der Bescheinigung für die meisten der insgesamt 54 abrechnungsrelevanten OPS-Kodes von bisher 2 Jahren auf 3 Jahre verlängert wird, sodass Krankenhäuser in der Regel nur noch alle 3 Jahre eine turnusgemäße OPS-Prüfung beauftragen müssen.
Prüfung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen
Der Gesetzgeber hat mit dem KHVVG 65 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu § 135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses.
Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit Leistungsgruppenzuweisungen muss der Medizinische Dienst prüfen, ob das Krankenhaus die Qualitätskriterien für diese Leistungsgruppen erfüllt.
Ein Auftrag zur Prüfung kann als gemeinsamer Auftrag zeitgleich für mehrere zu prüfende Leistungsgruppen eines Krankenhausstandortes erfolgen oder als Einzelauftrag je Leistungsgruppe. Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem zuständigen Medizinischen Dienst über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerechte Abfolge der Leistungsgruppenprüfungen erreicht werden.
Prüfungen aufeinander abstimmen – Aufwand reduzieren
Für den Nachweis der Erfüllung von OPS-Strukturmerkmalen und von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sind zum Teil dieselben Unterlagen nötig. Um Unterlagen des Krankenhauses bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die regelmäßigen (turnusgemäßen) OPS-Strukturprüfungen und Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und für Leistungsgruppenprüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise.
Im Rahmen der Prüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen.
Begutachtungsleitfaden
Der Begutachtungsleitfaden zur Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen wird derzeit überarbeitet. Sie finden den Stand vom 23.05.2025 an dieser Stelle.
Richtlinien/Grundlagen der Begutachtung
Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund „Prüfungen zur Erfüllung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Absatz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ inklusive aller Anlagen, vom BMG am 13. Mai 2025 genehmigt.