Leistungsgruppenprüfung und OPS-Strukturprüfung

In der neuen LOPS-Richtlinie werden Vorgaben aus dem Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) umgesetzt. Das KHAG ist am 15. April 2026 in Kraft getreten. Mit dem KHAG wurden unter anderem Qualitätskriterien in Leistungsgruppen angepasst, die Anzahl der Leistungsgruppen um vier reduziert und weitere Bedingungen zur Erfüllung der für eine Leistungsgruppe als Mindestvoraussetzungen genannten Qualitätskriterien geändert. Gesetzliche Anpassungen gab es auch in Bezug auf die Voraussetzungen zur Anzeige- und Abrechnungsmöglichkeit bei erstmaliger Abrechnungsrelevanz von OPS-Kodes sowie erstmaliger Leistungserbringung. 

Neben den aus dem KHAG resultierenden Änderungen, hat der Medizinische Dienst Bund fachliche Hinweise der Anwenderinnen und Anwender der Richtlinie und die Erweiterung seiner Ergebnisdatenbank berücksichtigt.

Den Auftrag für eine OPS-Strukturprüfung erteilt das Krankenhaus. Krankenhäuser finden die Auftragsunterlagen auf der Internetseite des für ihren Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienstes.

Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen eine Leistungsgruppenprüfung vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen. 

Für das Auftrags- und Unterlagenmanagement zwischen Auftraggebern von Leistungsgruppenprüfungen und dem Medizinischen Dienst hat die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste ein Web-Portal entwickelt.

In den OPS-Strukturprüfungen wird geprüft, ob Krankenhäuser die personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können. Die Voraussetzungen (Strukturmerkmale) sind in Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird.

Nach der erfolgreichen Prüfung erhält das Krankenhaus eine Bescheinigung des Medizinischen Dienstes. Diese ist Voraussetzung dafür, dass die jeweilige Leistung mit den Krankenkassen abgerechnet werden kann. Die LOPS-RL sieht vor, dass die Gültigkeit der Bescheinigung für die meisten der insgesamt 54 abrechnungsrelevanten OPS-Kodes von bisher 2 Jahren auf 3 Jahre verlängert wird, sodass Krankenhäuser in der Regel nur noch alle 3 Jahre eine turnusgemäße OPS-Prüfung beauftragen müssen.

Der Gesetzgeber hat mit dem KHVVG 65 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu §  135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses.

Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit Leistungsgruppenzuweisungen muss der Medizinische Dienst prüfen, ob das Krankenhaus die Qualitätskriterien für diese Leistungsgruppen erfüllt.

Ein Auftrag zur Prüfung kann als gemeinsamer Auftrag zeitgleich für mehrere zu prüfende Leistungsgruppen eines Krankenhausstandortes erfolgen oder als Einzelauftrag je Leistungsgruppe. Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem zuständigen Medizinischen Dienst über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerechte Abfolge der Leistungsgruppenprüfungen erreicht werden.

Sie finden hier Praxisbeispiele zu den Leistungsgruppenprüfungen zur Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund über Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL).